Gesetzlich Versicherte haben einen rechtmäßigen Anspruch auf Kostenübernahme bei erforderlichen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen, sofern die Notwendigkeit gegeben und die Ausführung von einem, von den Kassen zugelassenen Arzt erbracht wird. Zu den „Anspruchsbehandlungen“ zählen auch die Tätigkeiten des Arztes, welche zur Früherkennung und Verhütung von Krankheiten dienen. Außerdem kann der Mediziner die Behandlung durch medizinisches Fachpersonal, wie zum Beispiel einen Masseur verordnen, die ebenfalls von der Kasse übernommen, oder teilweise übernommen werden.
Der Patient hat pro Quartal einen Anteil von zehn Euro an seinen Behandlungskosten selbst zu tragen. Dieser Betrag ist in Form der Praxisgebühr direkt an den Arzt oder Zahnarzt zu entrichten. Wie überall gibt es auch bei der Praxisgebühr verschiedene Ausnahmen. So fallen diverse Vorsorgeuntersuchungen nicht unter die Zuzahlungspflicht. Dies gilt insbesondere auch bei den zweimal im Jahr erfolgenden Kontrolluntersuchungen durch den Zahnarzt. Zu dieser regelmäßigen Vorsorge gehören unter anderem auch Vitalitätsprüfungen, Röntgen, Zahnsteinentfernung und gegebenenfalls das Erstellen des parodontalen Screening-Indexes, PSI abgekürzt. Für alle diese im Rahmen der Vorsorge notwendigen Untersuchungen fällt keine Praxisgebühr an.
Kostenübernahme von zahnmedizinischen Behandlungen, insbesondere Zahnersatz
Selbstverständlich zählt auch der Zahnersatz zu den gesetzlich geregelten Behandlungen und muss von der Krankenkasse erstattet werden. Dennoch bleibt häufig ein großer Betrag übrig, den der Versicherungsnehmer selbst übernehmen muss. Die seit dem Jahr 2005 geltenden neuen Regeln führen immer noch zu Missverständnissen und Unsicherheiten unter den gesetzlich Versicherten. Dabei ist es keineswegs so, dass Versicherte grundsätzlich mehr zahlen müssen als früher. Dies kommt nur in den Fällen zum tragen, in denen sich der Patient für einen aufwendigeren Zahnersatz entscheidet.
Die Kassenleistung definiert sich immer nach dem Befund. Für jeden Befund ist eine Regelversorgung, also der medizinisch notwendige Mindeststandard, festgesetzt. Das kann eine Krone oder Brücke sein, Teil oder Vollersatz und anderes. Dieses neue Festzuschusssystem bietet dem Patienten größere Wahlmöglichkeiten bei der Behandlung. Doch die neue Freiheit braucht auch mehr Verantwortung. Wer mehr Leistungen haben möchte, muss auch mehr dafür aus eigener Tasche bezahlen. Die Krankenkasse übernimmt nicht mehr generell einen bestimmten Prozentsatz der Zahnersatzkosten, sondern nur noch einen Teil der Regelversorgung in Abhängigkeit zu den individuellen Bonuspunkten des Versicherten.
Diese Bonuspunkte hängen davon ab, ob der Patient in ausreichendem Maße an den entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen hat. Mit entsprechendem Bonus erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkassen um bis zu 30 Prozent.
Kostenübernahme bei Zahnersatz – je aufwendiger desto höher die Zuzahlung
Es gibt viele Varianten des Zahnersatzes und je aufwendiger er ist, umso mehr Geld kostet er. Die Unterschiede machen die Art Zahnprothese ebenso wie das verwendete Material, schließlich gibt es große Unterschiede zwischen Gold, Keramik oder Amalgam.
Für eine Krone zahlt die Krankenkasse einen Festzuschuss, der sich zwischen 157 Euro und 204 Euro, je nach Bonusstufe beläuft. Mit einer Krone wird der natürliche Zahnstumpf verblendet. Im hinteren Backenzahnbereich mag es noch angehen, dass hierfür eine Nichtedelmetalllegierung genutzt wird, die deutlich sichtbar ist. Doch auch Frontzahnbereich zahlt die Krankenkasse die Vollkeramikkrone nicht. Für diesen, vom natürlichen Zahn nicht zu unterscheidenden Zahnersatz fallen Kosten von etwa 400 Euro an. Für den Patienten bleibt also ein Eigenanteil von mindestens 200 Euro.
Ein weiteres Beispiel aus dem deutlich hochpreisigeren Sektor ist die vollverblendete Brücke. Sie kostet mindestens 1.000 Euro. Der gesetzliche Zuschuss für diese Behandlung beträgt etwa 350 Euro. Wer statt einer Brücke lieber ein Zahnimplantat haben möchte, der zahlt dafür mindestens 1.600 Euro. Die Kasse trägt auch hierfür nur die Kosten von 350 Euro, sodass der Patient 1250 Euro selbst begleichen muss. Dennoch ist die neue Regelung hier von Vorteil für den Versicherten, denn eine solch teuere „Luxusbehandlung“ wurde vor dem Jahr 2004 gar nicht gezahlt.
Es gibt im zahnmedizinischen Bereich mannigfaltige Möglichkeiten der Behandlung und eine große Auswahl an unterschiedlichsten Zahnprothesen. Für alle diese Möglichkeiten gibt es genau definierte Festzuschüsse. Sie betragen immer fünfzig Prozent der Kosten für den als notwendig definierten Zahnersatz. Wer kosmetisch einwandfreien Zahnersatz haben möchte, oder aus Prinzip Materialien wie Amalgam ablehnt muss gehörig tief in die eigene Tasche greifen.
Das gut gefüllte Bonusheft verringert die Kosten dabei nur in dem Maße, in dem er den Prozentsatz am von der Kasse bezahlten Festzuschuss erhöht.
Kostenübernahme – Härtefall Regelung bei niedrigem Einkommen
Durch die Härtefallregelung werden gesetzlich Versicherte beim Zahnersatz weitestgehend von den Eigenanteilen für Zahnersatzleistungen befreit, wenn sie durch diese in unzumutbarem Umfang belastet werden. Eine solche Belastung liegt dann vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen die Grenzen von 994 Euro für eine allein stehende Person, beziehungsweise für 1366,75 Euro für eine Gütergemeinschaft unterschreiten. Für jeden weiteren Angehörigen werden noch einmal 248,50 Euro hinzugezählt. Aus diesem Grund kann derjenige, der Arbeitslosengeld II bezieht davon ausgehen, dass die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse für die Regelversorgung auf der Grundlage der festgesetzten Kosten von 2006 in vollen Umfang erfolgen wird.
Die Härtefallregelung wird von der Zahnarztpraxis, welche den Heil- und Kostenplan erstellt, hat bei der Krankenkasse beantragt. Um die Kostenübernahme zu prüfen werden Belege über die Einkünfte von der Krankenkasse direkt beim Versicherten angefordert, der Zahnarzt bekommt also keine genaueren Einblicke in die wirtschaftliche Situation seines Patienten.
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